有100年康复医疗发展史的美国康复行业的发展模式确实值得国内借鉴

2024-07-14

01：美国康复医疗发展历程

按照美国医保支付制度对康复行业的影响，将美国的康复医疗发展分为三个阶段。

第一阶段：按服务付费（1965-1982年）

该阶段住院康复医疗和急性病住院医疗费用尚未分开，医疗提供方提供服务后，按照报销标准和比例进行结算，即后付费制度。这种支付模式下，患者被视为医疗机构的利润，导致过度医疗。

根据统计资料，1965~1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2%激增至3.8%。

第二阶段：综合医院与住院康复医院支付政策分化（1982-2002年）

为减少医疗保险资金的消耗，1982年，Medicare（美国政府为65岁以上的老年人提供的廉价医疗费减免制度）对其支付制度进行重大改革，实施诊断相关分类法（Diagnosis-Related Groups，DRGs）为基础的定额预付制。

DRGs是预付制的典型代表，预付制是医疗服务供方在提供服务之前，医疗保险部门就确定一个相对固定的标准进行付费。由于DRGs在当时仍处于雏形阶段，主要适应症是针对诊断明确、治疗方法相对一致、治疗程序相对稳定且住院时间较短的疾病。而住院康复医疗、精神类疾病等四类治疗住院时间长、治疗复杂且费用高，未采取DRGs支付办法，继续沿用按服务付费制。

因对急性病住院医疗实施DRGs定额预付制，对康复住院医疗实施按服务项目支付的后付制，一方面促使综合性医院和急诊医院尽可能地加快周转，将患者转入非急性病或专科医疗机构；另一方面为了获得更多的费用补偿，大力扩充康复床位或新建康复医疗机构。这一支付政策差异，带来了几十年美国康复医学发展的黄金时期，康复专业医疗机构、长期护理机构数量快速增长。

与此同时康复费用继续激增，1985~1995年的10年间，Medicare支付的康复医疗费用以每年20%的速度递增，到1995年超过了4.3亿美元。在其他非急性医疗领域，费用增长更加迅猛，如家庭健康医疗服务费每年增加24%，1995年费用高达17亿美元；长期急性医疗住院费每年以28%的速度增加，1995年费用高达120亿美元。

第三阶段：预付制时期FRGs（2002年至今）

对于急性期之后的患者，以功能改善为主要的医保给付依据是最简洁易行的方法。FRGs的主要思想是根据《国际残损、残疾和残障分类》(ICDIH)残疾、残损的标准将患者分类，再根据UDSMR数据和信息按患者功能状况和年龄分为若干组，测算出每组每个分类级别的医疗费用标准，并结合住院天数确定一个费用定额，预先支付给康复医疗机构。

实施FRGs后，康复医院的平均住院时间将会限制在20天左右，这将促使康复医院采取最有效和经济的手段，使患者的功能得到恢复，从中获得经济利益。综上，美国康复医疗服务体系的发展和健全离不开医保支付系统的导向作用。美国的医保支付是以美国康复医学统一数据系统(Uniform Data Systemfor Medical Rehabilitation，UDSMR)为基础，以独立功能量表（FIM）为评估工具，以一系列功能相关分类法(FIM－FRGs)为依据的预付制。

FIM－FRGs的实施对康复医疗有两方面影响：一是根据病症确定康复预付金额，减少了过度康复的现象。二是给付依据为患者切实的功能改善。这促使医院更加关注功能恢复，引导康复医疗机构发展和完善，满足患者不同层次、不同治疗阶段的医疗需求，以实现患者及时、主动、顺畅转诊。

02：美国康复医疗现状

完善的三级康复医疗体系是发达国家及地区康复医疗服务体系的共有模式

三级体系中的康复机构包括：

住院康复机构（IRFs）：仅限于预期在合理时间段内会有显著功能改善以及有可能重返社区环境的患者，既可是位于急性治疗医院内的独立区域，也可是一个独立机构。

长期急性护理机构（LTACs）：提供急性期后康复治疗的患者住院机构。

专业护理机构（SNFs）：为需要日常专业护理或康复服务的患者提供康复治疗。

各类康复机构有明确的分工和康复界定，行业高度细分，根据病人情况对应到不同的康复机构，并有相应的医保准入要求，从而形成了机构间的明确分工，有效的缓解了急诊医院的病患压力。

而国内现阶段还是只是简单划分为综合医院内康复医学科和康复专科医院。

与细分的康复机构相对应的是流畅的分诊转诊途径。在积极的康复前置理念的引导下，美国的康复早期介入体现在急性期康复中的床边康复，在急性病医院而非在康复科实施，在早期就向患者提供中等强度的康复治疗，由康复医师会诊并根据病情开具康复治疗和相关处方。

患者入院后，主治医生根据标准的独立功能量表评估（FIM）结果和患者自身可接受的程度进行康复治疗，此阶段患者病情稳定，能够耐受每天3小时、每周5天的康复训练；若能够承受每天介于1~3小时之间的康复训练，则转诊至亚急性康复病房、专业康复机构或长期照护机构。

不需要住院康复治疗即可恢复的患者也可尽快转至家庭和社区机构。这种康复医疗模式的特点是各级康复机构对患者功能状态严格把控，保险支付政策细化完善，分诊、转诊顺畅。

美国康复机构中专业/家庭护理机构占90%以上

美国康复医疗机构数量众多，约三万家左右，近几年趋于稳定。美国康复机构中数量最多的是专业护理机构，有15000多家，占50%以上。由于家庭护理具有上门护理的便利性，其康复项目与专业护理机构提供的非设备康复项目相差无几，且受Medicare计划覆盖，这些因素都推动了近些年来美国家庭护理业务的快速增长，数量已经占到40%左右。

设立在综合医院内的康复科和康复病床规模都比较小，平均床位24张；康复专科医院则相对大一些，床位可达一百多张。全部平均下来康复医院床位数为33张，住院周期为12.7天，Medicare平均给付20,153美元。

从下表中对比医院的成本和Medicare给付，可以明显看出连锁式的康复专科医院盈利空间优于独立的康复专科医院，而康复专科医院的盈利空间更是远远大于那些设在综合医院中的康复病床。

资料来源：南方医疗集团年报，另2018年1月，南方医疗集团已更名为Encompass Health

美国康复医疗机构的分布整体呈现“正金字塔”型，急性期康复机构少，康复期护理机构多，大量病人被有效导流到专业康复机构。反观国内，则是典型的“倒金字塔”型。占绝对优势的是综合医院的康复医学科，提供的康复诊疗服务占65%以上，而康复专科医院只占不到20%，大量患者都集中在综合医院，无法向下导流。

按照成熟的三级康复医疗体系的模式，国内康复专科医院的功能基本对应着美国的专业护理机构，是未来最主要的发展方向；而对于家庭护理机构，国内短期内无法做到像美国那样受医保覆盖，因此发展受限，不会像美国那样数量众多。

美国康复医生数量占全部临床医生数量的1.1%

根据统计资料，美国860,339名临床医生中，有9,164名是康复专科或亚专科医生，占1.1%；每35,074名美国人，有1名康复科医生。美国的康复医生数量，是家庭全科医生或普通内科医生数量的约1/10，与耳鼻喉科医生数量相当，是介入性心血管医生或神经放射医生的3倍。这说明康复医疗是美国大医疗产业中一个相对薄弱的分支。

资料来源：Medscape医生收入报告；医生专科数据报告；美国康复医师专科委员会网站

03：康复人才的培养机制

全美国有761所高等院校设有康复医学专业，基本能够满足康复医疗行业对人才的需求。

美国的康复医疗需要先完成4年的医学院学习（1年实习+3年住院医），毕业后成为一名全科医师，再继续康复课程的训练，才能成为康复医师。另外很多医院还设立了康复医疗的亚专科训练（fellowship），为那些愿意继续在疼痛管理、脊柱康复、体育康复、儿童康复或脑损伤康复等领域继续深造的康复医生们提供额外的1-2年训练。

除了康复医师以外，全美20万左右的理疗师（physical therapists）也缓解了患者的需求。虽然不是医师执照，但理疗师执照的获取也并非易事。根据美国理疗师协会的信息，目前所有的美国理疗师教育项目（共200多个）都只提供学制三年的理疗博士学位（Doctor of Physical Therapy，DPT），原有的理疗硕士项目不再继续。申请者还要通过各州的执照考试。

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