康复医疗产业发展，需解决支付方问题。在美国，最大的医疗支付方是联邦政府和商业医疗保险。从上市公司角度，美国有五大健康险公司，分别为：联合健康（UNH）、安泰保险（AET）、信诺（CI）、Anthem（ANTM）和哈门那（HUMANA）。而国内热议和推崇的凯撒模式，则是基于未上市的健康险公司凯撒医疗的将医疗支付方和服务方融合的产业发展模式。从康复产业相关性角度，健康险公司哈门那（HUMANA）比较特别，这不仅因为其最早为护理院和医院运营者、后来剥离医疗资产转为专业健康险公司，更因为其近十年买进卖出康复医疗业务，变身“健康险+康复服务”，重返康复医疗服务产业一线。

根据公司年报，2017财年，哈门那总营收537.67亿美元、净利润24.48亿元。2018年11月2日，哈门那市值445亿美元，静态市盈率19.22。同日，其他四家健康险巨头市值分别为：联合健康（UNH）2512亿美元、Anthem（ANTM）693亿美元、安泰保险（AET）649亿美元、信诺（CI）519亿美元，联合健康独大，哈门那在其中最小，但与信诺体量差不多，与安泰保险和Anthem属同一数量级。

哈门那作为美国健康险巨头之一，既为医疗服务的支付方，亦有康复产业基因、且近年重新布局康复医疗服务，与优选医疗及金德里德都有资本层面的交集。从康复产业角度，近距离观察哈门那发展历史、业务模式及健康险发展对康复产业的影响，无疑有其意义。

    一、 发展历史

1961年，哈门那前身，一家名为“Heritage House”的护理院公司，在肯塔基州创立。7年后，到1968年，这家当时改名为“Extendicare”的公司，已成为全美最大护理院公司；同年1月，公司IPO，发行价格每股8美元，10个月后，股价升为每股50美元。1972年，公司卖掉了护理业务线，开始收购医院。

1974年，公司更名为“Humana”，名字类似英文“human”（人类、人性）。更名背后原因，是该公司期待改掉“仓储”或无差别对待患者的公众印象，转变为更高水准的人性化照护。之后数年，公司继续内生式增长，并在1978年收购了American Medicorp，这笔交易让哈门那业务规模翻倍，并为公司1980年代成为全球最大医院公司奠定基础。这期间，哈门那开发了医院建设的双廊道模型（The Double Corridor Model），这一设计让护士站位于建筑中央、病房布置四周，减少了护士和患者之间距离。

在美国80年代医疗健康产业剧变的大背景下，哈门那也迎来了自身的变革时刻。1984年，哈门那在亚利桑那州的一家医院丢掉了与当地最大健康管理机构的合同，以此为契机，转危为机，哈门那创立了自己的健康保险计划，开启了成为全美健康业寡头之门。

1993年，哈门那虽为全美当时最大医院运营商（拥有77家医院），但内部进行业务重组，将医院业务从健康保险业务中剥离，新成立名为“Galen Health Care”的医院公司。第二年，即1994年，哈门那将持有医院资产的“Galen Health Care”卖给哥伦比亚医院集团，售价34亿美元。哈门那暂时告别医院业务，成为专业健康险公司。

1998年，美国最大健康险公司联合健康曾试图收购哈门那，未果。

2006年，在Medicare现代化法案通过后，哈门那在全美针对Medicare适格消费者发起推销MedicareAdvantage（MA）和处方药计划（PDP）的教育活动。同年，哈门那推出新业务线RightSource，面向全美开展医药邮寄零售业务。药品服务现今已成哈门那健康服务板块支柱业务，每年营收200多亿美元。

2008年3月，福布斯杂志将哈门那评为全美最受尊重5家医疗健康公司之一。

2010年，哈门那以7.9亿美元收购提供急性照护和物理治疗服务公司Concentra，回归康复医疗服务产业一线。但这次收购和之后整合似乎并不成功。五年后，2015年，哈门那以10亿美元价格将Concentra卖给了优选医疗（SEM）与私募基金联合体。这一交易宣告哈门那第一次重返康复产业的结束，同时帮优选医疗（SEM）构建了其重要业务线。

2015年7月，安泰保险试图以370亿美元的价格收购哈门那。但此交易于2017年被联邦法官认为有违竞争法则的裁决阻断。

2018年7月，如“美国康复产业观察（一）：金德里德保健”中所提，哈门那与两家私募机构合作收购了金德里德保健，在拆分出来的“金德里德到家（Kindred at Home）”板块拥有40%权益，并拥有后续100%股权增持的权利。至此，哈门那再次重返康复服务产业一线。

    二、 创始人

哈门那1961年初创，到1968年成为全美最大护理院公司，再到1980年代全美最大医院公司，现如今进化成全美健康险产业寡头，市值数百亿美元，广受尊重，堪称业界传奇。在这样一个产业传奇背后，应该也有着传奇的创始和灵魂人物。

哈门那最初核心创始人，是来自肯塔基州的两位年轻律师，大卫-琼斯（David A. Jones）与温德尔-切里（Wendell Cherry）。笔者仅搜到温德尔-切里的资料，大卫-琼斯资料没有找到。但这两位创始人都自年轻时开始创业，创业时都是律师，且既为合伙人亦为多年好友，从温德尔-切里身上，应该也能感受到大卫-琼斯的影子吧。

温德尔-切里，1935年出生于肯塔基农村的杂货批发商（grocery wholesaler）家庭，长大后入读肯塔基大学。大学期间，先学习商业管理并于1957年取得学位，后修习法律并于1959年取得学位。值得注意的是，学习期间，温德尔曾为肯塔基法律杂志（Kentucky Law Journal）主编；毕业后，温德尔在路易斯维尔大学教授商业管理课程，同时，兼职做律师。从这些经历可以看出，温德尔品学兼优、教学相长、理论和实践并重、商科和法律齐修，这为他之后初创企业并驾驭发展成产业巨头打下了坚实的个人学识和修养基础。

1960年，温德尔-切里遇到了他的商业合作伙伴和长期好友，大卫-琼斯。

1961年，两人相识一年后，温德尔-切里（时年26岁）和大卫-琼斯在路易斯维尔共同创立了哈门那前身的护理院公司。温德尔最初为公司总裁，后为公司副董事长，一直在公司核心，为哈门那长期健康稳健发展起到了重要作用。特别地，哈门那1980年代在健康险业务方向的长足发展，与温德尔的指导和支持有很大关系。

除商业方面的成就外，温德尔兴趣广泛，并享有盛誉。在运动方面，温德尔在1960年代曾为拳王阿里（同为路易斯维尔人）的律师，支持拳王发展；1969-1973，温德尔和大卫及其他伙伴曾运作肯塔基职业篮球队，期间，温德尔还任过美国篮协（ AmericanBasketball Association）主席。在艺术收藏方面，温德尔享有世界声誉，购买和收藏过毕加索《你好，毕加索》、梵高《诗人花园》等数十幅名画。温德尔也是个慈善家，除其他慈善事业外，他曾给母校肯塔基大学法学院捐过款，也曾给路易斯维尔大学医学院做过捐助。

1980年代，哈门那在路易斯维尔兴建了127米的摩天大楼哈门那大厦。这座大楼由Michael Graves设计，以后现代主义设计风格著称，并被《时代（TIME）》杂志评为年代十佳建筑。这座总部大楼的背后，不难猜想有温德尔艺术品位和审美情趣的影子。

1991年，温德尔卒，时年56岁，稍有些英年早逝。

通过上述片段了解，温德尔虽然寿命未及耳顺，但出身一般家庭、少年学业有成、青年创业、一生丰富多彩、多有成就，是美国梦的体现，也算是美国传奇。从温德尔身上，亦可想象其合伙人大卫和其他哈门那群英形象。

有温德尔这样的创始人，哈门那的传奇事业，可以理解。

    三、 业务构成

根据公司年报，哈门那开宗明义，将自身定义为一家领先的健康福利公司，致力于帮助数百万医疗和专科会员获得最佳健康。哈门那相信基于成功的医疗照护和健康管理的公司历史，其可以创造出一种融合的照护体系，帮助客户提高健康福利，并管控好成本。哈门那服务对象包括Medicare覆盖人群、家庭、个人、军人和社区。为了让客户有更好的生活质量，哈门那支持医生和其他专业人士为客户在正确的地方提供正确的专业服务（deliver the right care inthe right place）。哈门那拥有的临床医疗能力、资源和工具，包括上门照护、行为健康、药品服务、数据分析和健管方案，综合保障其健康管理更易操作和更有效果。

截止2017年底，哈门那有约1400万医疗福利计划（medical benefit plan）会员、约700万专科产品（specialty product）会员。哈门那全年保费及服务收入中，约79%来自于联邦政府合同。

哈门那将公司业务划分为四个板块：零售（Retail）、团体和专科（Group and Specialty）、健康服务（Healthcare Services）和个人商务（Individual Commercial）。根据公司年报，前三个板块为公司主要业务板块，占公司总业务收入98%以上。2017年这三个板块收入分别为：

从上述收入构成上，可以看到：从保费收入角度，哈门那“零售”板块远大于“团体和专科”板块；而“健康服务”板块，最主要作用是进行集团内保险客户的医疗照护服务支撑，绝大部分营收来自内部，外部服务营收相对而言可忽略不计。而“零售”板块446亿美元收入中，几乎全部与联邦医保或州医保相关。

“健康服务”板块与康复产业直接相关，且金德里德到家后续也归类到此业务板块，有必要展开看一下。

哈门那“健康服务”业务板块主要构成为药品管理（Pharmacy Solutions）、医疗机构服务（Providers Services）、临床照护服务（Clinical Care Services）三个单元，该三个单元营收主要来自为哈门那自身保险客户服务。2017年，三个单元集团内部营收额分别为药品管理208.8亿美元、医疗机构服务15.9亿美元、临床照护服务11.1亿美元，药物管理单元业务营收最高，但医疗机构服务和临床照护服务与康复产业相关性强。

哈门那“医疗机构服务”单元业务可分为两部分：

（1）    主要位于佛罗里达的多学科医学中心，专业工作人员由基础保健医生（Primary Care Providers）和专科医生（Medical Specialists）组成，科室方向包括心脏病、内分泌、老年病、内科、眼科、神经科和足部医疗；

（2）    Transcend，医疗服务组织（MSO），在四个州为Medicare Advantage受益人协调医疗照护。Transcend提供照护协调、财务风险管控、临床协作及患者合作等方面资源，帮助医生提高患者就医体验和医疗效果。Transcend与医生和医疗组织合作，整合交付系统，让医疗服务变得更加以价值为基础（value-based），而不是以往按服务收费（Fee for Service）。

哈门那10年买入、15年卖出的Concentra，即属于“医疗机构服务”单元。

哈门那“临床照护业务”单元为满足客户需要，通过上门照护、电话健康咨询/教练、远程监控等手段，积极为客户提供照护管理。服务对象为：同时拥有几种慢性病的老年人、残疾人士等。截至2017年底，在“哈门那慢性病照护项目（Humana Chronic CareProgram）”下，哈门那服务近80万会员客户。哈门那近期收购并持股40%的金德里德到家项目，属于此业务单元。

哈门那作为美国健康险巨头之一，其健康险产品包括HMO、PPO、POS等类型，这些产品类型本身亦属美国健康险行业主流产品，并反映了行业健康管理和医疗管控的核心理念，下节“美国保险计划产品”专题介绍。

    四、 美国保险计划产品

美国的医疗保险计划有Fee for Service、HMO、PPO、POS等不同类型。这些保险计划给予投保人不同就医路径、选择不同医疗机构的自由度，保费相应不同。

美国传统医疗保险是按服务收费计划（Fee for Service Plan）。这种计划下，投保人可以选择在任何时候、去任何医疗机构就诊，但自己先支付医疗费用，然后凭收据去保险公司报销。保险公司一般报销80％医疗费用，投保人自己支付20％费用。在医院与患者信息不对称的背景下，这种传统保险往往导致医院多收费和投保人不介意多花费，既导致宏观层面医疗费用高企，也影响微观层面保险公司收入和利润。医疗控费，成了政府与产业的现实巨大需要。基于此产业背景，管控型医疗保险（Managed Healthcare）成为美国健康险产业主流。

在美国，大多数健康险公司都属于管控型医疗保险。这种保险模式对医疗费用和投保人使用医疗保健服务都有限制。客户在使用某些医疗服务前（如医学检查、看专科医生或住院治疗等），需经保险公司同意，否则保险公司有权拒付医疗费用。若保险公司认定客户使用的医疗服务超出合理范围，会要求投保人自己负担。同时，此类保险公司也对医疗服务提供方（医生医院等）的医疗行为进行控制，防止过度医疗和过度收费。可以看出，管控型保险公司对客户和医疗机构两边都进行管控。

美国主要有三大类管控型医疗保险公司：健康维护组织（Health MaintenanceOrganization，HMO），优选医疗机构组织（Preferred Provider Organization，PPO），以及定点服务组织（Point-of-Service，POS) 。

健康维护组织（HMO）是管控型医疗保险计划中最便宜的类型，保费相对便宜，病人看病后自费比例也较低。HMO的目标是为会员提供健康管理，强调通过预防性和综合协调医疗服务，提高投保人整体健康水平，减少医疗费用。因此，HMO计划有更多预防性医疗福利，如为会员提供免费的年度体检、疫苗注射、女性乳房检查等。HMO缺点是就医选择性少。每个HMO都有自己的医生和医院网络，会员必须在网络内医疗单位就医，保险公司才会报销相关费用（急诊情况下除外）。凯撒医疗（Kaiser Permanente）是HMO典型代表，这种模式甚至被称为“凯撒模式”。

优选医疗机构组织（PPO），模式介于按服务收费保险（Fee for Service）和健康维护组织（HMO）之间。PPO保险公司通过集中采购优势与医生医院谈判获得优惠的医疗服务价格，从而可向会员提供更便宜的医疗保险服务。参加PPO保险后，保险公司向会员提供一份优选医疗机构名单（in-network providers），会员可以从名单上选择自己喜爱的医生诊所。当会员在网络内医疗机构就诊时，可以得到会员优惠折扣，保险公司将支付大部分医疗费用。PPO会员也可以选择网络外医疗机构（out-of-network providers），但网络外医疗机构看病一般不能获得医疗服务优惠折扣，且保险公司报销比例相应低，这样会员实际承担医疗费用更高。

定点服务组织（POS）是一种结合HMO和PPO的保险形式。它比HMO有更多的选择性，同时也比PPO的费用更低。POS有自己的医疗保健网络。与HMO一样，POS的会员需要指定基础保健医生，必须由基础保健医生将患者转诊到保险公司指定网络内的专科医生，这样确保降低医疗费用。如果在POS网络内就医，患者个人支付医疗费用比例较低，保险公司会承担大部分费用。与HMO不同的是，POS会员也可以自己直接到POS网络外的专科医生诊所就诊。在这种情况下，POS保险公司也会报销会员的部分医疗费用，但病人自付比例相对较高。

    五、 案例思考

1.美国梦与中国梦：哈门那创始人温德尔-切里出身一般，但最终各方面事业成就让人仰慕，堪称美国梦代表。美国社会的活力在于，鼓励创新、倡导自强自立、给才智杰出人士上升通道。这样，可保证社会的相对公平性，并通过精英人物的奋斗创造社会发展的动力。对中国而言，国家和民族的梦想固然要有，审视和尊重个人梦想的实现亦为必须。在各种二代层出的今天，如何在社会机制设计上，保障社会的相对公平性、保障平等教育权和杰出人才的上升通道、保证社会阶层的相对流动性，尤显重要。秦国当年强大，是其制度奖励军功、鼓励个人奋斗上位。良好的、有张力和弹性、并能自我修复的社会体系，是长治久安之根本。

2.中国健康险产业：美国健康险产业非常发达，行业总产值已达2万多亿美元。相形而下，中国健康险行业还只是发展的初期，应该有很多需要学习的内容，也有很长的路要走。在政府和产业层面都对健康险重视的背景下，国内有不少保险公司已对健康险方向进行了战略布局。中国平安市值上万亿，与联合健康基本一个等级；近年，中国平安更是在健康科技方向进行战略投资和布局，平安好医生已上市、平安医保科技未上市已估值数十亿美元，中国平安在健康险方向会否成为中国的联合健康？泰康保险很早布局养老和医疗，在医疗养老产业投资方面，应是国内保险公司目前做得最大的，泰康保险会否成为中国健康险产业的凯撒？也有新兴保险公司，如爱心人寿，在成立之初，即将“保险+医疗”定义为核心战略，坚定向医疗保险公司方向发展。中国的健康险产业，方兴未艾，未来发展可期。

3.健康险与医疗板块互动：哈门那首席执行官Bruce Broussard曾在2017年投资人电话会上说：“某种程度上，居家通常能创造更好的临床服务环境，同时避免高额的住院费用。”哈门那作为保险支付方，面对高企的住院医疗费用，会使用各种手段进行控费，包括延伸主业发展居家服务。宏观层面，美国社会高企的医疗费用，不仅使政府头疼，也是健康险公司必须需要面对和控制的头等事项。这导致医疗支付方与服务方的各种侵蚀与结合，具体表现有：健康险公司为主和医疗服务结合，如哈门那收购金德里德到家、联合健康旗下Optum坐拥3万医生和众多手术中心；也有医疗公司转型保险公司，如历史上的哈门那；甚至出现了连锁药店与保险公司合并打造连锁医疗中心的产业创新案例，如CVS和安泰保险合并。如地壳板块运动，美国健康险版图和医疗版图，也在互相侵袭和不断演变，不能停歇。

4.健康险与康复：健康险公司，从其自身盈利角度（并产生社会外溢正面效应），有动力促进其投保会员身体健康，从而降低医疗费用。手段方面，控制医院本身不合理费用是一方面，另外方面，则是推动前端健康管理/预防和后端康复。康复产业发展，既有减少高昂急性期住院医疗费用的目的，也有做好康复重返正常工作和生活、间接做好健康管理、预防疾病再次发作的作用。另外，居家康复/上门照护能一定程度上替代住院治疗，直接节省保险公司的费用支出。从这个角度，可以理解，哈门那在以往已有上门照护业务的基础上，还要继续出资收购美国最大上门照护公司金德里德到家，应在期待产生更大的产业协同效应。可以理解，健康险产业发展，会推动康复医疗从产业角度的发展，同时某些背景下（如哈门那案例）也会通过新建或并购影响康复产业的独立发展。保险公司整合购并康复产业，商业角度看是在不遗余力挖掘节省医疗成本的空间，从另外角度，则说明康复产业发展的正面社会效应。

5.金融与实业：实业不易，金融业相对更显富足，美国如此，中国近年发展情形也类似。健康险公司与医院公司，也是金融与实业的单一行业缩影。哈门那当年曾为全球最大医院公司，最终却全面剥离医院资产，毅然决然转型健康险公司，多年之后，虽然只为一个小寡头，但日子应该比做医院富足很多。反观今日之美国上市医院集团寡头，最大的HCA其营业额、利润及市值与哈门那差不多，不少有破产之虞、并购之忧，生存艰难，如Community Health及泰尼特保健等；而健康险公司寡头，则整体财务报表比较好看。行业之苦乐不均，中外皆然。

6.中国医院集团发展：2018年，是中国企业医院剥离年。年底尘埃落定时，在以往基础上，应会出现新的床位数万张医院集团寡头版图，最大规模的，至少在床位角度，应可与亚洲最大甚至全球最大相提并论。这样规模的医院集团，可以有规模效益，可通过内部重组、专科整合、专业协作，可产生1+1大于2的协同效果。在做好传统科室发展的同时，是否也会顺应趋势，把康复产业作为集团专科发展战略方向之一？这样的医院集团，能否往上游保险业发展或者与保险公司进行战略协同？这样的医院集团，本来由大企业附属医院脱胎而来，能否继续做好大集团健康管理和医疗服务，把原本服务的大企业员工现在社会化变为自己的服务会员，探索发展新模式？这样的医院集团，能否有先进视野，与国际接轨，以医院集团优势，打造先进业态？中国的医疗事业发展，在呼唤产业先锋的出现。