►美国：完善的三级康复医疗体系

美国康复医学发展处于国际领先地位。美国的三级康复医疗服务体系大致分为急性期康复（Acute Rehabilitation）、急性期后治疗（Post－Acute Care，PAC）和长期照顾（Long Time Care，LTC），目前已经形成了“基本格局稳定，家庭护理逐步增多”的发展趋势。

❶ 美国的临床康复医疗具有全面性、先进性、协同性、早期化的特点：

▐ 全面性

康复医疗机构的全面性与康复治疗的全面性是美国康复医疗服务的特点之一。

在联邦政府的支持下，不仅医院设有各类康复医疗科室，还在各地区设有独立的康复医疗中心，中心床位设置一般≤200张床位。

美国的康复医疗机构主体形式包括住院康复、门诊康复、社区康复、家庭康复，同时以长期入院、短期入院、日托、夜托为依托与发展方向构成一个从上到下较为完善的康复医疗系统。

在具体康复治疗方式上，康复医学与内科、外科、神经内科、骨科等科室相结合，同时在治疗手段方面，将理疗、心理治疗、语言治疗、作业治疗等结合为一个完整的服务链。

▐ 先进性

美国医疗器械占据了全球 41%的市场份额，产品的出口极大地刺激了美国医疗器械的发展。

而庞大的市场发展，刺激了器械科技和产品的进步，从而决定了其康复医疗设备的先进性。

▐ 协同性

美国的康复医学运行机制以康复医师为中心，康复治疗师，包括物理治疗师、职业治疗师、语言治疗师、心理治疗师，以及护理人员等在康复医师的领导与指示下共同合作、协调完成康复治疗的过程。

▐早期化

美国康复医疗服务更倾向于早期康复治疗，提倡“前置介入”，通过对入院患者，即处于急性康复期的病人开展床边康复，保障康复治疗提早介入，帮助患者更快进行恢复。

❷ 美国康复医疗机构数量众多，约三万家左右，近几年趋于稳定。

美国康复机构分布整体呈现“正金字塔”型，数量最多的是专业护理机构，有 15000 多家，占 50%以上。由于家庭护理具有上门护理的便利性，且受 Medicare计划覆盖，推动了业务的快速增长，数量已经占到 40%左右。

而设立在综合医院内的康复科和康复病床规模都比较小，平均床位24 张；康复专科医院则相对大一些，床位可达一百多张。

全部平均康复医院床位数为33张，住院周期为12.7天，Medicare 平均给付 20153 美元。

❸ 美国多次改变了对康复医疗的支付规则，当前采用 FRGs-FIM 的模式。

据美国国家卫生统计中心统计，美国全部康复费用每年约为592 亿美金，但该数字在卫生总费用的占比仅为个位数，其支付模式主要分为3个阶段：

▐ 第一阶段，按服务付费（1965-1982 年）

该阶段住院康复医疗和急性病住院医疗费用尚未分开，医疗提供方提供服务后，按照报销标准和比例进行结算，即后付费制度。

▐ 第二阶段，综合医院与住院康复医院支付政策分化（1982-2002 年）

20 世纪 80-90 年代，美国康复医疗体系在医疗保险制度的指导下，借助 DRGs 政策，使用预付制，迎来快速发展期。

但由于DRGs 在当时仍处于雏形阶段，主要适应症是针对诊断明确、治疗方法相对一致、治疗程序相对稳定且住院时间较短的疾病，而住院康复医疗、精神类疾病等四类治疗住院时间长、治疗复杂且费用高，未采取 DRGs 支付办法，继续沿用按服务付费制。

在此背景下，由于对急性病住院医疗实施 DRGs 定额预付制，对康复住院医疗实施按服务项目支付的后付制，一方面促使综合性医院和急诊医院尽可能地加快周转，将患者转入非急性病或专科医疗机构。另一方面为了获得更多的费用补偿，大力扩充康复床位或新建康复医疗机构。

对急性后期治疗 PAC 的需求应运而生，带来了几十年美国康复医学发展的黄金时期。

康复专业医疗机构、长期护理机构数量快速增长，康复费用也相应激增，1985~1995 年的10 年间，Medicare 支付的康复医疗费用以每年20%的速度递增，到1995 年超过了4.3 亿美元。

其后美国多次临时调整了支付价格，但支付模式未有变动。

上述的美国五大上市康复医疗机构Encompass Health、Select Medical、Kindred Healthcare、Genesis Health 和 US Physical Therapy 均在这个期间成立，茁壮发展，并成功实现上市或收购等资本运作。

▐ 第三阶段：预付制时期 FRGs（2002 年至今）

2002 年后在 DRGs 定额预付之基础上，将“功能状况”作为判断因子，急性后期康复机构开始采用 FRGs-FIM（Function Related Groups – Function Independent Measure） 付费制度，以改善患者功能、确保流畅转诊为首要目标，建立起系统发展、全面覆盖的康复服务体系。

FRGs-FIM以患者功能障碍水平、年龄和并发症为单位计算定额,先按残疾、残损的标准将患者分类,再按患者功能状况和年龄分为若干组,测算出每组每个分类级别的医疗费用标准,并结合住院天数确定一个费用定额,以每个出院患者为支付单位。

该体系下，治疗方案得到优化，住院周期及疗效得到有效管控，同时大大降低了费用支出，延用至今。

住院康复服务是美国康复医疗机构的主要收入来源。从较大的三家上市康复医疗机构 Encompass Health、Selected Medical 和 Kindred Healthcare的运营情况来看，住院康复和重症康复营收体量大，该类项目在 Medicaid 和 Medicare中的报销比例也较高。

Encompass Health是美国最大的住院康复服务提供商。Encompass Health 原名 HealthSouth（南方保健），1986 年在纳斯达克上市。

公司发展期间，经历了一次会计丑闻，1991 年 Medicare 指控南方保健公司旗下医院存在非法增加门诊治疗和住院费用的情况，伴随 Medicare 修改医保资金偿付方法，公司的年利润直降93%。同时 1998 年“虚假做账”的真相浮出了水面。

其后，从危机中恢复的南方保健相继出售了自己的门诊和诊断业务，并于2014 年收购家庭护理供应商 Encompass Home Health 并更名，确立了住院康复与家庭康复的两大主要发展方向。

从目前该公司的患者接诊数、营收及医院数量三个指标看，Encompass Health 已经成为全美同类业务中的佼佼者，2020 年营收约 46 亿美元，市值已经超过了 60 亿美元。

康复医疗的支付对相关上市公司有较大的影响。

Kindred Healthcare 于 2018 年 6 月底， 终止在纽交所股票交易，暂时退出二级市场舞台，其原因之一就在于对全美最大到家护理服务运营商 Gentiva Health 的收购，叠加主要支付方 Medicare 控制报销比率。

❹ 康复领域仍然是美国医疗产业中一个相对薄弱的分支。

根据美国医疗照顾和医疗辅助中心（CMS）的统计数据，美国 2015 年有 9164 名是康复专科或亚专科医生，占临床医生的 1.1%，每 35074 名美国人，有 1 名康复科医生。

美国的康复医生数量，是家庭全科医生或普通内科医生数量的约 1/10。

其医疗教育培养模式相对稳定和系统，对康复医学人才的要求较高。

康复治疗师一般在经历 4 年本科培养后，便可执业，但随着康复医疗的发展和居民对康复医疗要求的不断提高，大多数治疗室会选择更高学历的康复治疗师，以在临床获得更好的治疗效果。

相比于治疗师，康复医生的要求则相对会高一些，除了必须取得博士学位，同样要进行专科医师培训，取得康复医师执照后方可单独执业。

►英国：为人群提供高福祉的康复服务

英国康复医学历史悠久，发展水平较高。根据英国卫生部 2016 年年度统计数据，英国有 1200 万残疾人士，约占人口数的 1/5。

英国的各级康复机构分工明确，主要以专门康复机构与大医院中康复科室的形式存在。

康复工作由康复医师和康复治师团队协作完成，各级康复机构的分工不同，大型综合康复中心较为少见，侧重于各个专业分科的专门康复机构、以及综合医院内的康复科室则相对普遍。

主要由专门康复机构、综合医院中的康复科室、日间康复门诊、社区康复中心、军事康复中心五类构成。

英国康复医疗服务的提供方式不同，其康复医疗服务有自己的特点。

▐ 资源合理配置。

英国国家健康体系(NHS)在国家卫生部的统一领导下，合理统筹分配各级医疗机构资源，为居民提供较为完善的康复医疗服务。

▐ 学科融合。

将各科室与康复医学相结合，在神经科、老年病科、风湿病科等康复需求量大的病区中，派遣了康复治疗师合作进行转诊，及时向患者、家属甚至病区医护人员传播康复理念和知识，联系了康复和综合医疗科室。

▐ 高福祉水平，有能力投入大量资金。

英国康复医学会(BSRM)曾于 2009 年出版了《国家卫生体系内慢性疾病康复服务英国康复医学会标准》，侧重于神经康复机构设置， 要求每 1-3 百万人口必须配有一家康复机构（S5），每 100 万人口至少提供 60 张床位，其中专业康复机构最少需要20张左右的床位；且康复服务必须每天 24 小时向患者开放(条目S16)；所有重大康复会议必须由各个学科共同参与（S17）。

▐ 以患者为中心。

同整个 NHS 系统的其他组成部分相一致，康复医疗服务同样坚持以患者为中心，致力于提高患者满意度，形成了入院-出院-回归家庭和社区、从机构康复到社区康复的一条服务链。

将医院营造为更为温馨舒适的环境，减轻患者压力，设立影院，调节患者心理健康，辅助治疗。

对幼儿、老人等特殊患者的康复服务更具反馈性，进行家访以保障患者及时得到康复服务。

▐ 英国具有独特的支付体系。

自 NHS 在1984 年成立以来，绝大多数英国居民享受了免费服务，其资金主要来自普通税收，而不是保险支付，康复医疗服务同样享受 NHS 系统的免费使用原则。

具体来看，NHS 分为两部分:初级医疗以及二级医疗，初级医疗是大部分患者最先接触的机构，二级医疗又被称为急性医疗，分为选择性医疗和急诊。

其中，选择性医疗由特定专业的医师或外科医生提供，需要通过全科医生转诊，而康复机构或科室通常都属于二级医疗范畴。

也就是说，住院病人或者通过全科医生（GP）转诊的患者，才能够享受康复服务，甚至综合医院的康复门诊、社区康复中心也都需要 GP 转诊。

英国在康复医疗师的培养模式上与其他发达国家无异，康复医师和康复治疗师在经过大学或专业康复学校教育后，取得医学学位；毕业生首先要在国家认可和制定的医疗机构进行 4 年专业进修，随后通过国家考试，取得康复医师执照后方可从业。

►日本：老龄化背景下的需求识别

日本是亚洲国家中康复医学较为发达的国家。日本的康复医学起源于二战后，最初服务于退伍受伤士兵以及因患脊髓灰质炎而致残的居民，受康复理念发展的影响，康复医疗服务逐渐扩展为全体伤残人群。

一般根据治疗疾病的不同将康复设施建设分为心血管系统康复设施、脑血管疾病康复设施、运动系统康复设施、残疾患儿康复设施、呼吸系统康复设施、难治性神经系统疾病康复设施，以及集团交流康复设施等七大类。每一类又根据规模大小及人员配备情况分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。

虽然相对欧美国家起步晚，但依靠高科技和高投入，以及完善的人才培养体系，已建立了一套从急性期住院、恢复期住院、短期住院、社区康复、日间照料、家庭康复、访问康复等一系列成套康复体系，康复对象不仅涵盖各种身体、心理问题的残疾人，还覆盖了老年人、生活需要辅助者。具有以下特点：

▐ 国民康复意识强。

同英国类似，日本的康复医疗也坚持以患者为中心，但值得一体是，由于普遍的国民康复意识强于他国，康复医师、康复治疗师与护理人员之间配合更为默契。

▐强调学科融合。

无论是门诊康复、综合性医院康复科或康复中心，康复医师必须掌握肌电图等必备的诊疗技术，另外，假肢支具、轮椅等方面的知识与技能也是日本康复医师必修课。

▐ 分工明确。

日本康复医师与治疗师职责分明，医师的工作是会诊病人，解决临床诊断与治疗，并做功能评定，确定障碍的程度，而治疗师的工作是根据医生的处方进行相关专业的功能评估及治疗，严格执行医师处方。

▐ 需求拆分促进了日本机构与体系转变。

为解决老年人长期住院不出产生的医疗费用负担，日本在 2000 年开始实行的介护保险制度，缓解了“社会性住院”问题。

2001 年，日本厚生省和劳动省合并成为厚生劳动省，以及《国际功能，残疾和健康分类》（ICF）概念引入日本，将康复与养老需求进行了一定程度的拆分，为日本康复事业的发展注入了新的活力和理念。

尤其是随着早期康复的引入，医院中各个科室合作越发紧密。医院可以建立恢复期病房，与之相对应的各个康复机构的运营管理模式和服务管理模式也发生了巨大变化，日本康复事业真正实现了腾飞。

▐ 日本采取了保险全覆盖的方式。

康复医疗以“根据康复疗效收费”为准则，按照单位和点数收费，每治疗 20 分钟计 1 单位，在不同规模的康复设施 1 单位所对应的点数不同，点数收费标准相同，为 1 点计费 10 日元。

例如，在社区康复设施中，1 单位计 100 点，治疗费用为 1000 日元，而在规模较大的综合康复设施 1 单位计 235 点，也就是治疗费用为 2350 日元。医疗保险按照疾病程度分配总的点数。

在恢复期康复病房中根据患者残疾程度不同分为两类基本住院费用标准，标准 1 为每天 1720 点，标准 2 为每天 1600 点，在病房中重症患者大约占 20%以上。

这种政策制定的鼓励患者选择社区机构进行长期的康复治疗，促进了社区康复医疗机构的发展。

▐ 日本康复体系以养老需求和居家照护为主。

以日医学馆、损保控股、贝内斯控股、Tsukui、西科姆为代表性的公司均以养老产业为主要方向。

作为世界上最早进入老龄化的国家之一，日本目前 65 岁以上老龄人口已经占总人口的 30%，且比例不断走高，有康复需要的老年人日渐增多。

在专为应对此问题颁布的介护保险中，介护等级从移动、进食、排泄、洗浴、穿脱衣、视听力、修饰、记忆力、情绪行为、工具使用 10 项合计 85 项细项标准将老人的介护等级分为 7 类。

介护等级必须经过指定程序经过官方指定机构进行评估，持有评估鉴定意见，并且每半年需重新评估一次。

介护评估等级为“要支援”的老人，介护保险只给予报销上门居家养老服务项目和日间照料项目；“要介护”等级的可以另外报销机构养老服务。

▐ 日本确立了较为细致的康复人才体系。

进入医疗机构的人员分工明晰，医生、康复专职护士、理学治疗师（PT）、作业治疗师（OT）和语言康复师（ST）、护工，各司其职。

日本同样设有康复学校或者专业，培养康复专业人员。在康复医生培养上，学校修业 3 年以上，毕业者同样要经过 3－5 年的毕业后教育，通过国家康复医学会考核，才授以相应的职称。

学校并不只限于培养康复医师，也培养高水平的康复专门护士和护工，同时还设有专门的物理治疗专业，通过 3－4 年的专业学习，培养康复治疗师。