1、 美国康复机构分类

美国康复机构按康复期来划分，可以分为 1）急性期： 机构类型包括住院康复机构（IRFs） 2）康复期：长期急性期护理机构（ LTAC），专业护理机构(Skilled Nursing Facilities)， 3） 长期随访期的家庭护理，康复门诊以及社区门诊，例如老兵社区诊所等。在美国， 各类机构有明确的分工和康复界定，通过不同比例的报销政策， 形成了机构间的明确分工，有效的缓解了急诊医院的病患压力。

美国康复机构分类

2、美国康复医疗分转诊途径

美国康复提倡康复前置理念。 美国的康复早期介入体现在急性期康复中的床边康复，在急性病医院非康复科实施，在早期向患者提供中等强度的康复治疗，保证康复治疗提早介入。美国具有流畅的分诊转诊途径。 一般急性期患者入院后，主治医师根据标准的独立功能量表(Function Independent Measure，FIM)的评估结果以及患者自身的可承受程度进行康复治疗;待患者病情稳定，迅速向急性康复病房、亚急性康复病房、专业康复护理机构或长期照顾机构分诊转诊；不需要住院康复治疗即可恢复的患者也可尽快转至家庭和社区机构。

3、美国康复医疗医保支出政策

美国医保支付制度对康复行业的影响经历了 3 个阶段的变化，第一个阶段为 20 世纪 60-80 年代实施的“按服务付费”时期，第二个阶段为 80 年代至本世纪初实施的“定额预付制/按项目付费”并存时期，恰巧是这样并存的医保制度促进了美国康复行业的发展。第三阶段是 2002 年以后实施的全面“预付费制度” 时期。

美国医保支付制度改革的三个阶段

3.1 第一阶段： 按服务付费（ 1965—1982 年） 

美国最早付费方式是按服务付费，住院康复医疗和急性病住院医疗费用尚未分开。美国最早采取后付费制度，即医疗提供方提供服务后，按照报销标准和比例进行结算的方式。该模式的弊端是患者被视为医院的利润来源，导致过度医疗。根据统计资料， 1965-1080 年间美国的卫生总支出由 139 亿美元激增至 996 亿美元，医疗卫生经费由占 GDP 的 2.0%激增至 3.8%。出于对医疗保险资金消耗殆尽的担心，美国随后转而实施相关诊断分组法。

3.2 第二阶段：急性综合医院采取 DRGs（Diagnosis-Related Groups）

1982 年，Medicare（美国的老年保健医疗制度。这是美国政府为 65 岁以上的老年人提供的廉价医疗费减免制度； Medicaid 是医疗补助制度，这是美国联邦与州政府合办的为穷人或残疾人提供医疗经济补助的计划。这是美国的医疗补助制度，旨在为无力支付医疗费用的人提供免费的医疗服务。）对其支付制度进行重大改革，实施诊断相关分类法（ Diagnosis-Related Groups， DRGs）为基础的定额预付制。核心原理： DRGs 是预付制的典型代表，预付制是医疗服务供方在提供服务之前医疗保险部门就确定一个相对固定的标准进行付费。其主要思想是以国际疾病诊断分类标准为基础，将疾病按诊断、年龄、性别分为若干组，每组根据病种病情轻重程度及有无并发症确定疾病诊断相关组分类标准，并测算出每个组每个级别的费用标准，并按这个标准预先支付给医疗机构。DRGs 在当时仍处于雏形阶段，主要适应症是针对诊断明确、治疗方法相对一致、治疗程序相对稳定且住院时间较短的疾病。因住院康复医疗、精神类疾病等四类治疗住院时间长、治疗复杂且费用高等特殊性，未采取 DRGs 支付办法，继续沿用按服务付费制。

康复行业 80 至 90 年代迎来快速发展期， DRGs 政策是提高医院高效转诊和建设康复医疗的动力。因对急性病住院医疗实施DRGs 定额预付制，对康复住院医疗实施按服务项目支付的后付制，一方面促使综合性医院和急诊医院尽可能地加快周转，将患者转入非急性病或专科医疗机构；另一方面为了获得更多的费用补偿，大力扩充康复床位或新建康复医疗机构。在当时，任何一家医院只要有空床都会优先开展康复医疗。在 DRGs 实施后 10 年里，康复病床数量翻了一番。康复专业医疗机构、长期护理机构等如雨后春笋般发展起来。预付制实施后的几十年是“康复医学发展的黄金时期”。弊端：康复费用导致支出激增。 20 世纪 90 年代早期，美国健康保健财政管理局开始关注日益增长的非急性期医疗费用。从 1985 年到 1995 年 10 年间， Medicare 支付的康复医疗费用以每年 20%的速度递增，到 1995 年超过了 4.3亿美元。在其他非急性医疗领域，费用增长更加迅猛：如家庭健康医疗服务费每年增加 24%， 1995 年费用高达 17亿美元；长期急性医疗住院费每年以 28%的速度增加， 1995 年费用高达 120 亿美元。

80-90年代美国实施 DRGs 政策，政策的区别对待使得康复医疗爆发式增长

3.3 第三阶段： 预付制时期 FRGs（ 2002 年以后）

核心机制：将“功能状况”作为预测资源耗用量的最重要因子。对于急性期之后的患者，以功能改善为主要的医保给付依据是最简洁易行的方法。 FRGs 的主要思想是根据《国际残损、残疾和残障分类》 (ICDIH)残疾、残损的标准将患者分类，再根据 UDSMR 数据和信息按患者功能状况和年龄分为若干组，测算出每组每个分类级别的医疗费用标准，并结合住院天数确定一个费用定额，预先支付给康复医疗机构。FRGs 对康复医疗机构来说支付更加公平，且能促使其产生内生变革；实施FRGs 后，康复医院的平均住院时间将会限制在 20 天左右。这将促使康复医院采取最有效和经济的手段，使患者的功能得到恢复，从中获得经济利益。

美国康复医疗服务体系的发展和健全离不开医保支付系统的导向作用。美国的医保支付是以美国康复医学统一数据系统(Uniform Data Systemfor Medical Rehabilitation， UDSMR)为基础，以独立功能量表（FIM） 为评估工具，以一系列功能相关分类法(FIM－FRGs)为依据的预付制。由于预付费制度的实施，改善患者功能、 确保患者流畅转诊成为医院的首要目标。

4、当前美国的康复市场格局

美国康复市场呈现“家庭护理快速增长，康复医疗机构保持稳定”的格局。家庭护理自 2011 年起快速增长，截止2015 年全美已有 12000 家以上的护理机构。其原因主要是家庭护理具有上门护理的便利性，其康复项目与专业护理院（ SNFs）提供的非设备康复项目相差无几。同时家庭护理受到 Medicare 计划的覆盖，老人可以在家实现费用的报销，这些因素都推动了美国家庭护理业务保持了快速增长。

5、美国康复上市公司

美国康复机构呈现精细化、细分化、 医保覆盖全、独立康复机构承担重要角色等特点。值得一提的是，美国康复市场也呈现较为分散的局面，一些地区康复类机构对原有居民的覆盖限制了全美连锁康复机构的进入， CR3 在康复子领域的集中程度并不高。为了进一步剖析美国康复市场，我们挑选了美国具有代表性的三家康复公司，分别是南方健康公司（ HealthSouth CORPORATION，NYSE: HLS） 、优选医疗控股公司（ SELECTMEDICAL HOLDINGS CORPORATION, NYSE: SEM）以及金德健康公司（ KINDRED HEALTHCARE,INC., NYSE: KND）。

5.1美国主要康复公司的异同点

共同特点 1：大型康复公司收入 80%以上收入来源于医保费用 ( Medicare 及 Medicaid)，近年医保费用下行对公司收入影响大。美国的医保政策不同于中国、 日本的全民医保，其主要覆盖对象为 65 岁及以上年龄的老人及低收入人群两类社会群体。其中联邦医疗保险计划（ Medicare）为 65 岁及以上年龄的老人提供医疗和保险；公共医疗补助制度（ Medicaid）则为低收入群体提供医疗服务。美国大部分人口的医疗保险由商业保险来负担支出。国外康复机构重要的收入来源之一是联邦医疗保险计划及其相关折扣方案的补贴，这主要是因为康复对象大部分为老年群体，人群总量高且需要较为长期的康复治疗。

奥巴马于 2010 年签署了医保改革法案（ 2010 Healthcare Reform Laws），其中明确规定政府将减少医保费用。Medicare根据康复机构的类型，制定了相应的报销比率，医保改革法案下调幅度也不尽相同。以南方健康经营的住院康复医院为例，该类医院将在 2016 年下调 0.2%的报销比例，并在 2017-2019 年每年下调 0.75%的报销比例。联邦医疗保险计划对康复医院的预付费总额度呈下降趋势，这对依赖于政府支付的康复医疗机构形成较大的冲击。

共同特点 2：新进康复竞争对手蚕食原有大型连锁康复机构利润，大型康复机构倾向于兼并重组实现规模效益。美国康复市场集中度低，面临激烈的同业/跨域竞争。康复机构一方面面临同业竞争者日益增加的机构数量，另一方面面临非康复医疗机构介入康复市场，导致竞争对手的增加。例如近几年提供康复服务的疗养院不断增加，这类机构并不需要获得类似医院的许可，对康复医疗强度也没有硬性要求；急性期康复医院，尤其是大型上市公司运营的医院及在特定市场占据领先地位的非营利性组织运营的医院，这方面的机构带来的直接后果是支付给康复机构医疗费用的下降。由于奥巴马医保法案和竞争的双重影响，康复行业自 2011 年起利润率呈下降趋势。我们统计了美国康复前三巨头的利润数据，三家样本公司的综合净利润率均呈下降趋势。原有利润的蚕食促使康复机构谋取新的经营模式，兼并收购成为了新的选择。目前来看，康复行业内跨子领域并购成为了新的趋势，各家机构争先布局家庭护理业务。

2015 年，南方健康（ HLS） 和优选医疗(SEM)分别并入Encompass 和 Concentra，实现了“长期随访期-家庭护理业务”的拓展。报告期内“家庭护理业务”对两家公司的营业收入贡献比例分别为 15%和 15.6%，对调整后 EBITDA贡献比例分比为 3%和 1.3%。通过兼并重组， 公司一方面可以将区域具有进入壁垒的企业纳入麾下，通过并购医院的区域影响力，拓展本区域业务；另一方面通过并购跨康复领域的业务，打通“ 急性期-康复随访期”之间的业务链条， 打造康复全产业链闭环，最终提高盈利水平。 可以预见， 美国康复机构将继续开展收购兼并业务。

美国康复市场保护政策： CON 原则利好原有市场企业。虽然美国康复市场面临激烈的竞争，但是部分美国州政府同样会采取保护政策。 CON 原则，意味着州政府可以采取审慎性原则，决定新申请企业是否有必要/是否有资格进入原有康复市场。从而使实施 CON 原则的州为原有市场参与主体提供壁垒保护。该原则设立之初在于防止医疗器械/医院过度开设而使得医疗价格的波动。通过限制医院和护理院病床及医疗器械总数，极大程度上限制了新进入的康复服务提供商。

区别： 康复公司定位不同，聚焦化策略获得高毛利率

美国排名前三的康复公司业务均布局 2 个及以上的康复子行业。由于各家经营策略不同，最终业绩表现也不尽相同。目前来看，聚焦化的业务可以确保实现净利润最大化，南方健康即为典型的聚焦化策略公司。公司通过集中布局住院康复机构。各家公司定位不尽相同，通过提供住院康复服务、急性后康复和门诊康复、护理院等不同康复医疗服务，各家实现了三种不同服务业态。

5.2南方健康公司（ HealthSouthCorporation， HLS）

南方健康(HealthSouth Corporation， 简称 HLS 定位于急性后期医疗，同时提供医院医疗和家庭医疗服务。其服务分布美国 34 个州以及波多黎各（加勒比海和北大西洋之间的岛国）主要服务内容包括康复医院（提供住院病床），家庭健康机构以及临终关怀机构。

公司介绍：南方健康 HLS 在 1984 年成立运营，并于2006 年在纽约证交所挂牌交易（ NYSE： HLS）。公司在美国共运作 107 家住院康复医院，其中 75 家医院属于南方健康全资控股、32 家拥有 50％〜97.5％的控股医院， 1 家合营医院。除此以外，公司还通过合同授权管理三个医院的住院康复部。截至 2014 年 12 月 31 日，南方保健的住院康复医院有7095 张床位，其中不包括合营医院运营的 41 张床位。南方健康的多数病人有严重的肢体损伤或认知障碍，如中风，髋部骨折，以及一系列神经衰弱系统疾病。以上患者需要住院接受康复治疗。南方健康的住院康复医院提供专业的康复护理服务，其中包括诊断及康复项目。

公司业务：

住院康复医院。 公司是全美最大的住院康复医院运营商，无论从入院病人、出院病人、医院数量才统计。公司提供门诊和住院两方面的康复服务。全国康复网络遍布 29 个州及波多黎各，主要布局美国东部城市及德克萨斯州。另外公司还和医院合作，管理了 3 个院中院康复科。住院康复医院提供一些列高质量低成本的康复诊断和康复训练服务。公司必须遵守 Medicare 项目的一系列规则。其中 92%的服务病人来自于急性期护理医院（ Acute Care Hospital），其中病人大多是医生转介，其中大多数病人有严重的肢体与认知障碍，患有中风、髋部骨折，或神经衰弱等，通常无法控制，且需要住院康复治疗。

家庭护理/临终关怀。公司 15 年兼并了康博思（Encompass），康博思是全国第四大家庭护理服务机构，经 Medicare认证。公司 15 年将所有南方健康的家庭护理和临终关怀机构转移到康博思中，其中包括在 7 个州的 44 家家庭护理机构及 73 个临终关怀服务点，并以康博思的品牌继续运营。Encompass 在全国 23 个州设有家庭护理/临终关怀业务，绝大部分业务集中在东南沿岸及德克萨斯州。同时公司收到 medicare 的影响，需要遵从相应的法律规章。

康博思（Encompass） 家庭护理业务。家庭护理业务包括 Medicare 许可的综合家庭护理业务，服务对象包括德克萨斯和堪萨斯州的儿科患者，以及 23 个州的成年人。家庭护理服务包括专业护理服务、物理疗法、工作康复和言语康复。患者来源方面，康博思的一部分患者来自急性期护理机构或住院康复医院，一部分来自初级护理机构和专业医师的转介，这部分病人通常未住院进行治疗。患者以老年人居多，通常患有 2 种以上的慢性病，并伴有严重的功能性障碍，需要服用 10 种以上的药物。公司护理团队包括执业护士、物理/语言/职业治疗师及家庭健康护理工作人员。团队一般近邻社区，方便为患者提供及时的护理服务。临终关怀服务主要为绝症患者提供家庭护理服务，以解决患者的生理需求，例如疼痛控制和病情管理，并提供情感和精神上的支持。

聚焦“住院康复”战略打造护城河

公司核心竞争力在于可以为急性期康复护理医院及康复科无法护理的严重伤残甚至残疾的患者提供高强度的康复治疗。这部分患者一般患有严重的肢体与认知障碍，在护理医院无法得到及时有效的治疗，这一部分棘手患者恰恰成为了南方健康的康复对象，这样的康复服务为公司打造了独具的护城河，其他康复竞争对手很难逾越。公司较早便意识到聚焦“住院康复”的重要性。一方面，住院可以为严重伤残的患者提供更好的康复服务；另一方面，美国医保(Medicare)规定给住院康复机构（ IRFs）更高的预付费用，无形中提升了公司的边际毛利润。公司2007 年起正式采取聚焦战略，并将其他一系列不相关业务出售变现。 2007 年公司将门诊康复业务卖给了优选医疗公司（ Select Medical Corporation），手术中心业务卖给了德克萨斯太平洋集团（Texas Pacific Group），并将诊断业务卖给了格雷斯集团（ Gores Group）。2008 年起，公司大举兼并位置优异和财务状况较好的住院康复医院标的。 2008 年并购了新泽西州康复医院，该医院位于阿灵顿医学中心。同年，公司并购了 RehabCare 集团旗下的 38 床位的住院康复医院（位于德克萨斯州的米德兰），随后每年的持续并购为公司提供了大量的康复患者，同时也将公司可复制的经营理念不断带到美国各地。

医疗信息化系统的建设改善患者就诊体验

公司内部开发出康复治疗设备 AutoAmbulator，该设备可广泛应用于严重肢体残疾或损伤的患者。公司”私立医院管理汇报系统”汇聚各业务部门的数据，并根据管理者的需求形成报告。同时公司还在普及“电子诊所信息系统(CIS) ”该系统可以与所有急症医疗电子医疗记录系统（ ACMER）以及健康信息交换（ HIE）系统进行互动。 2014 年公司已在 58 家医院安装了电子诊所信息系统， 2015 年安装 24 家。公司计划在 2017 年年底完成所有医院安装。 CIS系统可以提高跨机构数据调用能力，改善病人护理，提高安全性。

3.5.3优选医疗控股公司（ SELECTMEDICAL HOLDINGS CORPORATION， SEM）

公司简介： SEM 于 1997 年开始运营，是美国拥有最多专科医院及康复门诊诊所的控股公司之一。截至 2015 年 12月 31 日，公司在 27 个州经营了 127 家专科医院，并在 31 个州和哥伦比亚特区运营 1038 家门诊康复诊所。通过科室外包业务，公司为疗养院、医院、辅助生活设施、 高级护理中心、 学校以及办公场所提供医疗康复服务。2015 年 6 月 1 日，公司并购了 Concentra，进军家庭护理行业。 Concentra 提供职业治疗服务和社区医疗服务，在 38个州运营 300 家医疗中心。同时也提供合约医疗服务，主要对象为办公地点办公的雇员以及社区中退伍军人事务部的门诊诊所。

公司业务：

长期护理医院业务（LTCHs 及 IRFs）。公司是美国运营专科医院的行业龙头企业。截至 2015 年 12 月 31 日，优选医疗在 27 个州经营 127 个专科医院，其中包括 109 个长期急性期护理医院 (LTCHs)和 18 个住院康复设施（ IRFs）。除 1家长期急性护理医院和 1 家住院康复设施在等待联邦医疗保险计划审批，其余医院全部由联邦医疗保险计划（ Medicare）覆盖。公司拥有 5172 个张床位，雇用约 22， 100 名康复护理人员。

门诊康复。 以机构数量来计算， 公司是美国最大的康复诊所运营商。截止 2015 年，公司在全美 31 个州及华盛顿特区运营了 1,038 个康复诊所。同时，公司也提供合约业务，在保健院、医院、学校、生活辅助机构、托老所以及工作场所提供康复服务。截止 15 年，公司合作签约的地点在 30 个州共有 419 处，雇佣人员达 9600 人。

职业康复/老兵康复。公司并购的 Concentra 主要提供职业康复及退伍军人社区诊所服务。公司是全美最大的职业康复服务供应商，同时也是美国退伍军人管理局下设的社区诊所（ CBOCs）最大的私营企业。截止 15 年末，公司在 43个州经营 300 个医疗中心，在138 个工作地点经营职业护理诊所，并运营 33 个退伍军人社区诊所，雇用人数约 8200人。

提供高强度康复服务，业务收入凸显差异化经营优势

服务严重的急性患者以及伤口不断恶化的患者，这类患者无法在护理机构这类低强度的环境下获得康复。我们接待的病人需要更长的住院时间，同时可以在精细化的康复门诊获得无法在普通急性期护理医院的服务。 2015 年医院的平均住院日为 24 天。这一部分利润为公司间接提供行业领先的规模优势。

公司是细分领域的行业龙头， 数量上的优势带来规模效益。从设施数量来看，公司在专科医院和门诊康复领域都是排名前列的企业。截止 2015 年，公司在 27 个州运营 109 个长期急性期护理医院，在 8 个州运营 18 个住院康复设施。门诊康复业务，公司在 31 个州及华盛顿特区运营 1038 个门诊康复诊所。

3.5.4金德医疗保健公司(KINDREDHEALTHCARE， INC.， KND)

公司简介：金德医疗保健公司是一家提供医疗保健服务的公司，公司分为四个经营部门：医院业务、金德在家（ Kindred at Home）家庭护理业务（前身为保健管理业务）、金德康复服务（ Kindred Rehabilitation Services）业务（前身为康复业务）及护理中心业务。 金德医院业务方面，公司在22 个州运营了 95 家 TC 医院（在 Medicare 医保体系中认证为LTAC 医院）。金德在家业务（ Kindredat Home）主要为 40 个州 604 个地点的家庭提供家庭健康，临终关怀和社区护理服务。金德康复服务（ Kindred Rehabilitation Services）业务在 46 个州运营了 18 个 IRFs 以及 100 个以医院基础的急性期康复单位(Acute Rehabilitation Units ， ARUs) (许可为 IRFs)，主要在医院和长期照护机构里提供康复服务。护理中心业务在 18 个州运营了 90 个护理中心和七个辅助生活设施。

公司业务：

公司业务共由 4 部分组成：医院业务、家庭护理、康复服务以及护理中心。

医院业务。 医院业务提供长期急性期护理服务，按营业收入口径统计，公司是全美最大的过渡期护理医院运营者之一。截止到 15 年 12 月 31 日，公司在 22 个州拥有 95 家过渡期护理(transitional care， TC)医院，共有7094 张病床。公司经营过渡期护理医院在 Medicare 项目下被许可为长期急性期护理(long-term acute care hospitals， LTAC)医院。

康复业务。 康复业务主要运营住院康复医院（ inpatient rehabilitation hospitals， IRFs）、 急性期康复科(acute rehabilitationunits， ARUs)及康复服务，康复服务包括物理康复治疗工作康复以及言语康复（ speech pathology services）。对象包括居民及护理中心、医院患者、门诊诊所、家庭护理机构以及生活辅助机构的患者。康复服务又进一步分为医院康复以及护理康复（ RehabCare）。 15 年金德康复业务收入达到 15 美元，从营业收入来计算，公司属于美国排名前列的康复机构。

家庭护理业务。 家庭护理业务主要提供家庭护理、 临终关怀以及社区护理服务。 服务地点包括上门服务， 护理中心康复服务，以及其他居民住宅服务。并购 Gentiva 大幅增加了家庭护理业务方面的收入，丰富了家庭护理的服务种类。截止 15 年年报，公司在 40 个州 604 个地点开展了家庭护理业务。此次并购使得公司成为全美排名前列的家庭护理及临终关怀服务机构。

护理中心业务。 截止 2015 年末，金德在全国 18 个州拥有 90 个护理中心（ 11， 535 张病床）以及 7 个生活辅助设施（ 375 张病床）。 同时， 公司在 7 个州拥有基于 12 个亚急性医药科室（ 471床位）。护理中心提供短期住院病人和长期居住居民医疗护理、康复、给药和其他常规服务。其中包括膳食平衡，社交以及娱乐服务。护理中心的住院患者通常伴有更加严重的病疾，需要高强度、 高投入的护理服务。 这一点可以从住院Medicare 的人群看出，他们的平均住院日为 29 天。

三家机构平均住院日比较