2011年，卫生部颁布《关于开展建立完善康复医疗服务体系试点工作的通知》，明确提出要学习发达国家，建立三级体系。康复医疗三级体系最初起源于英国，在美国、日本等国都建设较为完善。我们在上次的文章介绍了中国，美国康复医疗体系的发展，点击标题即可回顾：

康复医疗：政策、需求双轮驱动下的产业爆发

从DRGs到FRGs，看美国康复医疗机构发展情况

本次，我们将视线转向距离更近的台湾和日本。

台湾康复医疗体系

■■■ 一. 台湾康复医疗体系的发展历程 ■■■

康复在台湾地区被称为“复健”，在世界卫生组织的协助下，大约从1960年开始，经过近60年的发展，台湾地区的复健医学建立起了比较完善的制度，目前已位于世界前列。

台湾地区的复健医学经历了启蒙期、奠基期和发展期3个阶段：

启蒙期（1950~1967）：以小儿麻痹后遗症为主的复健医疗。1950年代，小儿麻痹的大流行启动了台湾物理治疗的发展，台大医学院于1967年开始了台湾正式的大学物理治疗教育。

奠基期（1968~1984）：以骨科、神经、呼吸循环、小儿等四大专科的物理治疗。

台湾初期的物理治疗以小儿麻痹为主，各大医院逐渐成立复健科或物理治疗科，提供的物理治疗服务一般不分科。但随着物理治疗大学教育在台湾的生根，以及医学专科医师制度的发展，物理治疗逐渐发展至各医疗专业领域，倾向于专科化，形成了物理治疗四大专科：骨科、神经、心肺和小儿内外科。

治疗理论也从早期的肌肉再教育发展到目前的横跨预防、治疗与复健医学，复健治疗可以服务各类术后病人的早期功能恢复，同时配合生物力学、动作科学、社会心理学和呼吸循环生理的发展，增加了对关节、动作分析及体适能的徒手治疗和运动治疗。

1971年6月26日，作为基层照护与学术研究的共同体——台湾复健医学会成立，要求会员必须是复健专科医师。

发展期（1985~至今）：机构式、小区式、居家式三种不同服务型态的康复治疗，康复治疗的服务呈现多元化的发展。

1985年中山医学院设立台湾第二所复健医学系，至今和康复有关(物理/作业/语言)的大专院校已有18所。

治疗机构方面，由机构式的康复治疗，逐渐走向符合实际需求的小区或居家式的服务。台湾全民健保局于2001年7月开放了小区物理治疗所的设置，使物理治疗师由单一固守医疗机构等候病患，变为进入小区直接服务病患。

扩大服务对象方面，在预防医学、急性医学、慢性医学、复健医学及长期照护中继续发挥促进全民健康的功能。

■■■ 二. 台湾康复医学现状 ■■■

从学科综合实力、从业人员选择偏好等综合因素来看，台湾地区康复科位列第五名，前五名学科分别依次为皮肤科、眼科、耳鼻喉科、家医科和康复科。

类似全球通行的三级康复治疗模式，目前台湾地区的复健照护链如下图：

与其他国家相比，台湾地区的康复科医师数量相对充足，服务能力较高：

以台湾地区的人口总数和其中的康复科医师数量比例来简单推算：台湾人口总数约为2357万人，中国人口总数约为13.9亿人，中国人口总数约为台湾的58.97倍；台湾康复专科医师为1115名，则推算出如果仅从医师数量上来说，要想达到台湾的康复医学水平，中国的康复专科医师应为65752名。而实际上，截止2016年底，我国的康复执业医师仅为8231名，仅为理想医师数量的1/8。而且在康复医师的培养机制上，台湾地区比我国更为严格，医师资格的获取更难，可见我国康复医师的数量严重不足。

■■■ 三. 康复人才的培养机制 ■■■

不同国家康复医师的培训制度不同，目前尚无国际康复医学会认可的统一的培训课程设置，康复医师的培训和认证在国家间也较少互通。

康复医师在康复医疗中的任务是多重的，因此康复医师不仅需要有全科医师的基本功和专科医师的专业知识，还需要运用多科性合作方法，以在康复治疗上更好地与其他学科相互配合，取得良好的康复效果。

台湾康复专科医师的培训基准和考试原则均由台湾复健医学会下设的专科医师甄审委员会负责，经过近50年的发展，已建立了比较完善的制度。台湾康复住院医师的培训采用分层循环方式，逐步提高难度：

4年的康复专科医师训练课程又分为3个阶段：

第一阶段：前两年是一般康复医师专业训练。包括一般临床训练，如参加康复科举行的各种讨论会，每周1次跟随资深主治医师学习门诊诊疗工作，学习相关各学科知识以促进各科之间的了解与合作，并开始在主治医师的指导下参与一般康复门诊工作，熟悉一般康复门诊疾病的诊断和治疗。

第二阶段：第三年是康复分科专业训练，这一年训练侧重于康复医学相关特殊检查及亚专科的训练，结业后应能胜任康复专科医师的工作。

第三阶段：第四年是总住院医师训练，加强医疗行政、领导统筹以及教学方面的训练。这一年要在科主任指导下，学习病房医疗管理工作。此外，必须每周1次，单独负责肌电图检查及骨骼肌肉系统超声波检查，至少4个月，熟悉和掌握康复医学重要的诊断工具。

日本康复医疗体系

■■■ 一. 日本康复医疗体系的发展历程 ■■■

日本康复事业1945年起步，在此之前虽然也有一定的康复设施，但是这种设施多面向军队和战伤士兵，并非民用设施，如日本国立残疾人康复中心。

1960年日本接触到规范化的老年康复理念，并在一部分医疗机构中逐步系统地开展了脑卒中康复治疗。

1969年日本第一家政府公立康复机构——兵库县立康复中心正式成立，随后1973年神奈川县综合康复中心也建立起来。但是日本用于支付康复医疗费用的康复诊疗报酬价格相对较低，一般康复专科医院都陷入经营困难的窘地。

1969年厚生省对老年人养老及护理设施建设标准制定了详细的规定，1979年出现了日间照料中心（通所康复设施）的康复服务形式。经过近40年发展，日本康复从无到有，建立了一套从急性期住院、恢复期住院、短期住院、社区康复、日间照料、家庭康复、访问康复等一系列成套康复体系。康复对象不仅涵盖各种身体、心理问题的残疾人，还覆盖了老年人、生活需要辅助者的完整体系。

在2001年日本厚生省和劳动省合并成为厚生劳动省，以及ICF概念引入日本，也为日本康复事业的发展注入了新的活力和理念。尤其是随着早期康复的引入，医院中各个科室合作越发紧密。尤其是2000年4月后开始实行的介护保险制度后，医院可以建立恢复期病房，与之相对应的各个康复机构的运营管理模式和服务管理模式也发生了巨大变化，日本康复事业真正实现了腾飞。

■■■ 二. 日本康复医疗体系的特点■■■

经过多年发展，日本康复医学已处于国际领先地位，拥有专业且完备的康复医疗服务机构，便于患者进行康复治疗。

1）国民康复意识强，同英国类似，日本的康复医疗也坚持以患者为中心，但值得一体是，由于普遍的国民康复意识强于他国，康复医师、康复治疗师与护理人员之间配合更为默契。

2）强调学科融合，无论是门诊康复、综合性医院康复科或康复中心，康复医师必须掌握肌电图等必备的诊疗技术。另外，假肢支具、轮椅等方面的知识与技能也是日本康复医师必修课。

3）分工明确，日本康复医师与治疗师职责分明，医师的工作是会诊病人，解决临床诊断与治疗，并做功能评定，确定障碍的程度，而治疗师的工作是根据医生的处方进行相关专业的功能评估及治疗，严格执行医师处方。

■■■ 三. 介护保险推动康复产业发展 ■■■

我们在前面的介绍中，可以看出，由于介护保险的引进，致使日本全国各康复机构的收费原则发生了转变，医疗机构更加专注于谋求能提供高质量的医疗服务。但这也造成了2009年度日本恢复期康复病房的收入总体减小了2.3%（公立医院除外）。因此在2010年4月对包括医疗服务体制进行了评价、改制等措施，使得设有恢复期康复病房的医疗机构效益不断改善。

日本目前仍采用保险全覆盖的方式，为康复患者提供省钱又省心的康复治疗，同时，康复医疗以“根据康复疗效收费”为准则，一方面有利于医疗效果发挥最大作用，另一方面有利于激发康复专业人员的工作热情，使患者享受高质高效的康复服。

■■■ 四. 康复人才的培养机制 ■■■

日本通过立法确立了完善的康复治疗师培养体系。日本同样设有康复学校或者专业，培养康复专业人员。学校设有专门的康复专业设有专门的物理治疗专业，通过3－4 年的专业学习，培养康复治疗师。

在康复医生培养上，学校修业3 年以上，毕业者同样要经过3－5 年的毕业后教育，通过国家康复医学会考核，才授以相应的职称。

对我国的启示

从发达国家/地区的康复医疗发展轨迹来看，我国的康复行业尚处于初级阶段，目前制约行业快速发展的最突出和最紧迫的问题是医保支付和病源获取。

■■■ 一. 医保支付 ■■■

受制于康复治疗的非紧迫性和周期长双重因素，我国大众的康复意识普遍较低，对此，医保政策是决定性的因素。

过去几年里国内一系列政策支持特别是医保增加康复项目覆盖，大大增加了康复医疗的支付能力，但是各地区的医保支付在康复次数和时长方面仍有一定的限制，如每天不能超过多少次，总共不能超过多少次，康复时间不能超过多少日等。要想建立起美国FIM-FRGs这样科学预付制的医保支付，我国适用于康复医疗的合理的医保支付政策还需要进行很多探索。

商业保险方面，目前国内市场上几乎没有专门针对康复治疗的商业保险，而医疗全险价格又很高，只能覆盖高端人群。因此随着大众康复意识的不断觉醒，商业保险和康复医疗的结合也将是未来的一个发展趋势。

■■■ 二. 病人的来源 ■■■

现阶段，对于国内康复专科医院来说，与公立医院等综合性医院层面的合作和医生个人推荐是其获得病源的重要方式。而公立医院受降低平均住院天数的考核压力推动，尤其是综合三甲医院的康复科病床少，院内转诊动力不足。因此，建立完善的康复治疗转诊制度，尤其是与综合三甲医院的合作，承接急性期后病人，打造畅通的转诊机制，对于康复专科医院而言，相当于从上而下的获取了稳定的病源。

在康复医院发展具备一定根基后，可以尝试纵向延伸，往下深入到社区康复，以期从下而上的获取病源。

随着医保支付和病源获取这两大制约康复行业发展的突出问题的逐步解决，将有更多参与者，尤其是更多社会资本的加入，各康复机构之间通过竞争自然会建立市场品牌，并刺激专业人才的培养扩充，进而促使我国康复行业开启良性发展的快速通道。