美国康复机构分类

美国康复机构按康复期来划分，可以分为 1）急性期： 机构类型包括住院康复机构（IRFs） 2）康复期：长期急性期护理机构（ LTAC），专业护理机构(Skilled Nursing Facilities)， 3） 长期随访期的家庭护理，康复门诊以及社区门诊，例如老兵社区诊所等。在美国， 各类机构有明确的分工和康复界定，通过不同比例的报销政策， 形成了机构间的明确分工，有效的缓解了急诊医院的病患压力。

美国康复医疗分转诊途径

美国康复提倡康复前置理念。 美国的康复早期介入体现在急性期康复中的床边康复，在急性病医院非康复科实施，在早期向患者提供中等强度的康复治疗，保证康复治疗提早介入。美国具有流畅的分诊转诊途径。 一般急性期患者入院后，主治医师根据标准的独立功能量表(Function Independent Measure，FIM)的评估结果以及患者自身的可承受程度进行康复治疗;待患者病情稳定，迅速向急性康复病房、亚急性康复病房、专业康复护理机构或长期照顾机构分诊转诊；不需要住院康复治疗即可恢复的患者也可尽快转至家庭和社区机构。

美国康复医疗医保支出政策

美国医保支付制度对康复行业的影响经历了 3 个阶段的变化，第一个阶段为 20 世纪60-80 年代实施的“按服务付费”时期，第二个阶段为 80 年代至本世纪初实施的“定额预付制/按项目付费”并存时期，恰巧是这样并存的医保制度促进了美国康复行业的发展。第三阶段是 2002 年以后实施的全面“预付费制度” 时期。

第一阶段： 按服务付费（ 1965—1982 年） 

美国最早付费方式是按服务付费，住院康复医疗和急性病住院医疗费用尚未分开。美国最早采取后付费制度，即医疗提供方提供服务后，按照报销标准和比例进行结算的方式。该模式的弊端是患者被视为医院的利润来源，导致过度医疗。根据统计资料，1965-1080 年间美国的卫生总支出由 139 亿美元激增至 996 亿美元，医疗卫生经费由占 GDP 的 2.0%激增至 3.8%。出于对医疗保险资金消耗殆尽的担心，美国随后转而实施相关诊断分组法。

第二阶段：急性综合医院采取 DRGs（Diagnosis-Related Groups）

1982 年，Medicare（美国的老年保健医疗制度。这是美国政府为 65 岁以上的老年人提供的廉价医疗费减免制度； Medicaid 是医疗补助制度，这是美国联邦与州政府合办的为穷人或残疾人提供医疗经济补助的计划。这是美国的医疗补助制度，旨在为无力支付医疗费用的人提供免费的医疗服务。）对其支付制度进行重大改革，实施诊断相关分类法（ Diagnosis-Related Groups， DRGs）为基础的定额预付制。核心原理：DRGs 是预付制的典型代表，预付制是医疗服务供方在提供服务之前医疗保险部门就确定一个相对固定的标准进行付费。其主要思想是以国际疾病诊断分类标准为基础，将疾病按诊断、年龄、性别分为若干组，每组根据病种病情轻重程度及有无并发症确定疾病诊断相关组分类标准，并测算出每个组每个级别的费用标准，并按这个标准预先支付给医疗机构。DRGs 在当时仍处于雏形阶段，主要适应症是针对诊断明确、治疗方法相对一致、治疗程序相对稳定且住院时间较短的疾病。因住院康复医疗、精神类疾病等四类治疗住院时间长、治疗复杂且费用高等特殊性，未采取 DRGs 支付办法，继续沿用按服务付费制。

康复行业 80 至 90 年代迎来快速发展期， DRGs 政策是提高医院高效转诊和建设康复医疗的动力。因对急性病住院医疗实施DRGs 定额预付制，对康复住院医疗实施按服务项目支付的后付制，一方面促使综合性医院和急诊医院尽可能地加快周转，将患者转入非急性病或专科医疗机构；另一方面为了获得更多的费用补偿，大力扩充康复床位或新建康复医疗机构。在当时，任何一家医院只要有空床都会优先开展康复医疗。在 DRGs实施后 10 年里，康复病床数量翻了一番。康复专业医疗机构、长期护理机构等如雨后春笋般发展起来。预付制实施后的几十年是“康复医学发展的黄金时期”。弊端：康复费用导致支出激增。 20 世纪 90 年代早期，美国健康保健财政管理局开始关注日益增长的非急性期医疗费用。从 1985 年到 1995 年 10 年间， Medicare 支付的康复医疗费用以每年 20%的速度递增，到 1995 年超过了 4.3亿美元。在其他非急性医疗领域，费用增长更加迅猛：如家庭健康医疗服务费每年增加 24%， 1995 年费用高达 17亿美元；长期急性医疗住院费每年以 28%的速度增加， 1995 年费用高达 120 亿美元。

第三阶段： 预付制时期 FRGs（ 2002 年以后）

核心机制：将“功能状况”作为预测资源耗用量的最重要因子。对于急性期之后的患者，以功能改善为主要的医保给付依据是最简洁易行的方法。 FRGs 的主要思想是根据《国际残损、残疾和残障分类》 (ICDIH)残疾、残损的标准将患者分类，再根据UDSMR 数据和信息按患者功能状况和年龄分为若干组，测算出每组每个分类级别的医疗费用标准，并结合住院天数确定一个费用定额，预先支付给康复医疗机构。FRGs 对康复医疗机构来说支付更加公平，且能促使其产生内生变革；实施FRGs 后，康复医院的平均住院时间将会限制在 20 天左右。这将促使康复医院采取最有效和经济的手段，使患者的功能得到恢复，从中获得经济利益。

美国康复医疗服务体系的发展和健全离不开医保支付系统的导向作用。美国的医保支付是以美国康复医学统一数据系统(Uniform Data Systemfor Medical Rehabilitation， UDSMR)为基础，以独立功能量表（FIM） 为评估工具，以一系列功能相关分类法(FIM－FRGs)为依据的预付制。由于预付费制度的实施，改善患者功能、确保患者流畅转诊成为医院的首要目标。

当前美国的康复市场格局

美国康复市场呈现“家庭护理快速增长，康复医疗机构保持稳定”的格局。家庭护理自2011 年起快速增长，截止2015 年全美已有 12000 家以上的护理机构。其原因主要是家庭护理具有上门护理的便利性，其康复项目与专业护理院（ SNFs）提供的非设备康复项目相差无几。同时家庭护理受到 Medicare 计划的覆盖，老人可以在家实现费用的报销，这些因素都推动了美国家庭护理业务保持了快速增长。

美国康复上市公司

美国康复机构呈现精细化、细分化、 医保覆盖全、独立康复机构承担重要角色等特点。值得一提的是，美国康复市场也呈现较为分散的局面，一些地区康复类机构对原有居民的覆盖限制了全美连锁康复机构的进入， CR3 在康复子领域的集中程度并不高。为了进一步剖析美国康复市场，我们挑选了美国具有代表性的三家康复公司，分别是南方健康公司（ HealthSouth CORPORATION，NYSE: HLS） 、优选医疗控股公司（SELECTMEDICAL HOLDINGS CORPORATION, NYSE: SEM）以及金德健康公司（ KINDRED HEALTHCARE,INC., NYSE: KND）。

美国主要康复公司的异同点

共同特点 1：大型康复公司收入 80%以上收入来源于医保费用 ( Medicare 及Medicaid)，近年医保费用下行对公司收入影响大。美国的医保政策不同于中国、 日本的全民医保，其主要覆盖对象为 65 岁及以上年龄的老人及低收入人群两类社会群体。其中联邦医疗保险计划（ Medicare）为 65 岁及以上年龄的老人提供医疗和保险；公共医疗补助制度（ Medicaid）则为低收入群体提供医疗服务。美国大部分人口的医疗保险由商业保险来负担支出。国外康复机构重要的收入来源之一是联邦医疗保险计划及其相关折扣方案的补贴，这主要是因为康复对象大部分为老年群体，人群总量高且需要较为长期的康复治疗。

共同特点 2：新进康复竞争对手蚕食原有大型连锁康复机构利润，大型康复机构倾向于兼并重组实现规模效益。美国康复市场集中度低，面临激烈的同业/跨域竞争。康复机构一方面面临同业竞争者日益增加的机构数量，另一方面面临非康复医疗机构介入康复市场，导致竞争对手的增加。例如近几年提供康复服务的疗养院不断增加，这类机构并不需要获得类似医院的许可，对康复医疗强度也没有硬性要求；急性期康复医院，尤其是大型上市公司运营的医院及在特定市场占据领先地位的非营利性组织运营的医院，这方面的机构带来的直接后果是支付给康复机构医疗费用的下降。由于奥巴马医保法案和竞争的双重影响，康复行业自 2011 年起利润率呈下降趋势。我们统计了美国康复前三巨头的利润数据，三家样本公司的综合净利润率均呈下降趋势。原有利润的蚕食促使康复机构谋取新的经营模式，兼并收购成为了新的选择。目前来看，康复行业内跨子领域并购成为了新的趋势，各家机构争先布局家庭护理业务。